L’ALD diabète couvre le diabète de type 1 comme le diabète de type 2 : les deux figurent sur la liste des affections de longue durée de l’Assurance Maladie. Une fois la reconnaissance accordée, les soins liés au diabète sont remboursés à 100 % du tarif de la Sécurité sociale. Cette base de remboursement ne signifie pas pour autant l’absence de reste à charge.
Le diabète est-il une ALD ?
Le diabète de type 1 et le diabète de type 2 ouvrent droit à l’ALD, quel que soit l’âge de la personne. La maladie est inscrite sur la liste officielle des affections de longue durée, dont vous pouvez parcourir le détail dans notre page sur la liste des affections de longue durée.
Le diabète de type 2 est concerné au même titre que le type 1, y compris lorsqu’il est traité sans insuline. Ce qui compte pour l’Assurance Maladie, c’est que la maladie nécessite un suivi prolongé et des soins coûteux.
La reconnaissance n’est pas automatique : elle suppose une demande du médecin traitant, validée par l’Assurance Maladie. Le diabète de type 1 demande un suivi toute la vie, comme le montre l’espérance de vie avec un diabète de type 1, ce qui justifie une prise en charge durable.
Ce que l’ALD diabète rembourse à 100 %
Le remboursement à 100 % porte sur les soins inscrits dans le protocole de soins, c’est-à-dire ceux que le médecin traitant juge liés au diabète. Il s’applique au tarif de la Sécurité sociale, pas au prix réellement facturé.
Selon le protocole, on y trouve en général les consultations de suivi, les traitements (insuline ou antidiabétiques), le matériel de contrôle de la glycémie, les analyses de laboratoire et les examens de dépistage des complications. Le suivi à domicile passe par un test de glycémie à domicile, dont le matériel dépend de ce que prévoit le protocole.
Les soins de pied par un podologue peuvent aussi être pris en charge, selon le niveau de risque évalué par le médecin. Des démangeaisons des pieds chez le diabétique méritent d’ailleurs d’être signalées au médecin, car la peau des pieds fait partie de la surveillance.
Ce qui reste à payer malgré l’ALD
Trois catégories de frais restent à votre charge, même avec une ALD reconnue :
- la participation forfaitaire et les franchises médicales, qui s’appliquent sur certains actes et médicaments, avec des plafonds annuels dont les montants en vigueur sont publiés sur ameli.fr ;
- les dépassements d’honoraires, car le 100 % se calcule sur le tarif de la Sécurité sociale, pas sur le prix demandé par le praticien ;
- les soins sans rapport avec le diabète, remboursés au taux habituel.
Une complémentaire santé garde donc son intérêt : elle intervient sur les dépassements et sur les soins hors protocole. Le forfait hospitalier peut lui aussi rester dû selon la situation.
ALD diabète et soins dentaires
Le diabète fragilise les gencives, et un suivi dentaire régulier fait partie de la prise en charge globale. Pour autant, l’ALD ne rembourse à 100 % que les soins dentaires prévus au protocole et liés à la maladie. Les autres soins suivent le remboursement habituel.
Pour les prothèses dentaires, la situation dépend du devis et de la complémentaire santé, ainsi que du dispositif 100 % Santé. Demandez au dentiste un devis détaillé avant de commencer, et au médecin traitant si un soin doit figurer au protocole.
Comment obtenir l’ALD pour un diabète
La démarche part du médecin traitant. Il remplit le protocole de soins, qui décrit les soins nécessaires et leur suivi, puis l’envoie au médecin conseil de l’Assurance Maladie. Le médecin conseil donne ou non son accord sur cette base.
Après l’accord, le patient signe le protocole et le présente aux professionnels de santé qui le soignent. Pour savoir si vous êtes déjà en ALD, ou retrouver votre attestation, consultez votre compte personnel sur ameli.fr ou interrogez votre médecin traitant.
Durée et renouvellement de l’ALD diabète
La reconnaissance de l’ALD est accordée pour une durée précisée dans le protocole de soins. Le renouvellement se demande à l’échéance, par le médecin traitant, si les soins restent nécessaires. La durée exacte et les cas particuliers se vérifient auprès du médecin ou sur ameli.fr.
Les ordonnances d’un patient en ALD sont souvent rédigées sur un ordonnancier bizone : la partie haute liste les soins en rapport avec l’ALD, la partie basse les autres, remboursés au taux habituel. Il suffit au médecin de séparer les deux pour que chaque ligne soit remboursée correctement.
En cas de refus ou de désaccord, le patient peut en discuter avec son médecin traitant, qui connaît le dossier médical et peut compléter la demande. Gardez une copie du protocole de soins signé : elle simplifie les échanges avec les professionnels de santé.
Pensez à mettre à jour la carte Vitale après un renouvellement, afin que les droits restent bien enregistrés chez les professionnels de santé.
